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领结分析法—直观、准确的事故风险分析!

领结(蝴蝶结)直译自英文术语Bow-Tie,也写作Bowtie,由于其分析图的形状酷似男士佩戴的领结(Bowtie)而得名。

领结分析法的发展过程较为碎片化,虽然大型国际能源公司及欧盟、挪威等知名石油石化企业、组织和国家都发布了关于领结分析法的研究成果,但这些成果中对领结分析法的描述并不统一,没有形成世界范围内认可的标准或通用术语。

因此除形状特征外,领结分析法的确切定义尚未在学术界达成共识。但总结各类定义中的共性,可以认为:领结分析法是一种图形化的风险分析和管理方法,其直观地表达了事故发生原因,以及可能导致的一系列后果,且涵盖了预防事故发生的控制措施,以及减缓或降低事故后果影响的减缓措施等。领结分析法采用一种形象简明的结构化方法对风险进行分析,能把安全风险分析的重点集中在风险控制和管理系统之间的联系上。不仅可以帮助基层安全管理者和操作人员系统、全面地对风险进行分析,而且能够真正实现对安全风险进行控制和管理。如下图所示。

领结分析法

要点解析

这种方法将原因(领结的左侧)和严重后果(领结的右侧)的分析相结合,对具有安全风险的事件(称为顶上事件,蝴蝶结的中心)进行详细分析。用绘制领结图的方式来表示事故发生的原因、导致事故的途径、事故的后果以及预防事故发生的预防性控制措施、减缓性措施之间的关系。由于其图形与领结相似,故叫领结分析法(Bow-tie Analysis)。领结分析法是一种很容易使用和操作的风险分析和管理方法,它具有高度可视化、允许在管理过程中进行处理的特点。它能够使基层操作人员和管理人员非常详细地识别事故发生的起因和后果,能用图形直观表示出整个事故发生的全过程和相关的定性分析,并能帮助他们在事故发生前后分别建立有效的措施来预防、控制及减缓事故的发生。


领结分析法的术语与定义

 危险源 

具有潜在伤害员工、损坏设备,或导致原料损耗的状态、对象、活动或事件。

 原因 

可能导致危害释放,进而形成顶上事件的可能原因。常见的原因有:腐蚀、疲劳、振动、调整不当、碰撞、侵蚀、飓风、地震、工艺上的压力/温度/流量/液位偏差、违章操作、选材不当等。

 顶上事件 

释放出来的危害,失控后的第一个后果。是不期望发生的事件,这些事件在故障树的顶端,事件树的始端。常见的顶上事件有:泄漏、构造缺陷、高空坠落、控制失灵、缺氧、隔离失效、车辆失控、雷击等。

 后果 

由危害释放引起的伤害员工、损坏设备或结构、损耗原料或降低执行规定功能能力的程度,后果具有一定的级别。常见的后果有:人员伤亡、着火、爆炸、中毒、财产损失、环境污染、声誉影响等。

 预防性控制措施 

预防危险源在原因作用下导致顶上事件发生的控制措施。预防性控制措施主要是从设计、运行、维护和管理等4个方面进行设置。常见的预防性控制措施有:隔离设施、安全阀、爆破片、降低流速措施、通风、粉尘过滤设施、标识、培训、演练、操作程序等。

 减缓性措施 

减轻或阻止危险释放(顶上事件)产生后果的技术操作和管理措施。减缓性措施主要是从监测、响应和减缓等方面进行设置。常见的减缓性措施有:毒气、火灾与烟尘报警、水喷淋、阻火器、防火墙与防爆墙、围堤围堰、排水系统、应急程序、医疗措施急救、住院治疗等。

 升级因素 

导致预防性控制措施和减缓性措施失效的因素或条件。这些因素能够使顶上事件发生的概率增加,并且当顶上事件发生时,这些因素也会增加后果严重性。常见的升级因素有:系统维护不当、保护措施关键部件失效等。

 HSE关键活动 

是指确保指定的预防性控制措施或减缓性措施持续有效的活动。如:有毒有害气体探测器检验、压力容器检验、安全阀校验、紧急情况预案演练等。


领结分析法分析步骤


领结分析法按以下步骤进行事故风险分析:

 1 

选取顶上事件。顶上事件是指不期望发生的事件,置于领结分析图的中心。

 2 

识别导致顶上事件的原因。确定顶上事件后,分析可能引发顶上事件的各种原因,分析要尽可能详尽,一般从人的行为、工艺偏差、设备、环境条件等方面分析。

 3 

识别顶上事件可能产生的后果。后果有时具有一定的级别。

 4 

找出可以防止造成顶上事件发生的预防性控制措施。应尽量针对不同原因采取措施,限制和预防顶上事件的发生,阻断危害引发事故的路径。

 5 

找出可以减缓顶上事件导致发生后果,或减轻顶上事件导致发生后果严重程度的减缓性措施。这些措施是顶上事件发生后,要立即采取的应急措施,用来减少损失,避免事故扩大。

 6 

识别可能导致措施失效的升级因素。升级因素是使措施失效或降低措施有效性,从而导致风险加剧的条件。对每个预防性控制措施和减缓性措施分析其升级因素。如:操作控制是预防性控制措施,交接不足、沟通不畅就是操作控制的升级因素,因为交接不足、沟通不畅会导致操作人员不清楚作业地点,从而可能导致可燃气泄漏(顶上事件),并最终导致人员伤害(后果)。

 7 

找出可以防止升级因素发生的HSE关键活动。关键活动是指确保指定的控制措施或应急措施持续有效的活动,识别出关键活动并分派给相应的责任人(例如,部门主管,检查人员,操作人员等)。

 要点解析 

涅槃阙词,允我于冰冻三尺之下,任相思静水流深,夜又更深时,幽问帘外风,何人剪影,慰我薄凉?


要点解析

领结分析法将危害释放后的第一个后果作为顶上事件置于分析图的中央,从形式上体现了基于过程风险评估的理念。领结分析法同时具有识别风险和描述风险事件从起因到后果全过程的能力。在分析过程中已经考虑了预防性控制措施和减缓性措施的作用,可以为安全措施的制定提供更准确的指导。尤其是,当安全措施由于升级因素而失效,领结分析法可以识别出升级因素,并更具针对性地提出使保护措施持续有效的HSE关键任务和活动。将所有HSE关键任务和活动与单元或现场的HSE管理系统相链接,确保基层管理人员和操作人员做好HSE关键任务和活动,使全部的安全保护措施被维护,保持有效性。对于提升安全管理水平具有较大的实际意义。

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